Anemia: Panduan Diagnosis Berdasarkan Gejala

Anemia dapat menjadi entitas yang berdiri sendiri atau sebagai suatu konsekuensi dari proses yang menyebabkan pansitopenia  (penurunan kadar 3 jenis sel darah [leukosit, trombosit, dan eritrosit]). Langkah awal untuk menentukan penyebab kondisi ini adalah dengan mengidentifikasi mekanisme umum dan mekanisme yang mendasari berdasarkan kerangka patofisiologi, berupa:

1. Perdarahan akut
2. Penurunan produksi eritrosis
3. Peningkatan destruksi eritrosis (Hemolisis)

Pasien dengan kecurigaan anemia harus selalu dilakukan penilaian terkait gejala dan tanda perdarahan akut.

1. Tanda perdarahan akut
2. Hipotensi
3. Takikardia
4. Ekimosis luas

1. Gejala perdarahan akut
2. Hematemesis
3. Melena
4. Perdarahan rektum
5. Hematuria
6. Perdarahan pervaginam
7. Hemoptisis

Setelah mengeksklusikan perdarahan akut, langkah penting selanjutnya adalah membedakan penurunan produksi dari hemolisis dengan menghitung kadar retikulosit:

1. Retikulosit normal atau menurun menunjukkan suatu anemia yang disebabkan oleh penurunan kadar eritrosit
2. Retikulosit tinggi terjadi ketika sumsum tulang memiliki respons normal terhadap kehilangan darah, hemolisis atau penggantian zat besi, vitamin B12 atau asam folat
3. Pengukuran retikulosit antara lain:
   1. Hitung retikulosit: persentase eritrosit yang berupa retikulosit (normal 0,5-1,5%0
   2. Hitung retikulosit absolut: jumlah retikulosit aktual pada sirkulasi, normalnya 25.000-75.000/µL (angka ini dapt ditentukan dengan mengalikan persentase retikulosit dengan jumlah total eritrosit)

• Indeks produksi retikulosit (RPI)
  1. Hitung retikulosit terkoreksi berdasarkan derajat anemia dan pemanjangan maturasi retikulosit perifer selama 24 jam berdasarkan hapusan darah tepi
  3. RPI normal adalah sekitar 1,0 pada pasien anemia, angka < 2,0 menunjukkan penurunan produksi; sedangkan > 2,0 menunjukkan hemolisis atau respons sumsum tulang yang adekuat untuk perdarahan akut atau untuk pergantian zat besi atau vitamin.

Langkah awal untuk mengevaluasi anemia adalah menilai apakah terdapat perdarahan akut dan memeriksa RPI pada pasien yang tidak mengalami perdarahan akut

Setelah menentukan mekanisme umum, langkah selanjutnya untuk mendiagnosis penyebab anemia adalah menentukan penyebab penurunan produksi atau peningkatan produksi. Secara klasik, diagnosis banding untuk anemia yang terjadi karena penurunan produksi dibatasi dengan menggunakan ukuran sel eritrosit. Meskipun cara ini berguna untuk mengelompokkan diagnosis banding dan mungkin memberikan petunjuk penting, akan tetapi sangat penting untuk mengingat bahwa mean corpuscular volume (MCV) tidak spesifik dan tidak digunakan untuk menegakkan penyebab spesifik dari anemia.

Gunakan MCV untuk menyusun pola pikir, tidak untuk mendiagnosis penyebab anemia

mikrositik (MCV < 80 µm³)

• Defisiensi zat besi
• Talasemia
• Anemia karena penyakit inflamasi atau penyakit kronis (lebih sering normositik)
• Anemia sideroblastik (kongenital, paparan timbal, medikasi) – jarang
• Defisiensi tembaga atau keracunan zinc

makrositik (MCV > 100 µm³)

• megaloblastik (karena abnormalitas sintesis DNA; peningkatan neutrofil segmental juga muncul)
  • Defisiensi vitamin B₁₂
  • Defisiensi folat
  • Obat antibetabolit sperti metoterksat atau zidovudin
• non megaloblastik
  • Penyalahgunaan alkohol
  • Penyakit liver
  • Hipotiroid
  • Sndrom mielodisplastik (sering menyebabkan pansitopenia)

normositik

• Anemia karena inflamasi atau penyakit kronis (gagal ginjal kronik, infeksi, inflamasi, keganasan, penuaan)
• Defisiensi zat besi awal
• Supresi sumsum tulang
  • Invasi oleh keganasan atau granuoma
  • Aplasia eritrosit murni didapat
  • Anemia aplastik (sering menyebabkan pansitopenia)
• Endokrin (hipopituitarisme atau hipotiroidisme)

Diagnosis banding untuk anemia hemolitik berdasarkan patofisiologi antara lain:

1. Diturunkan (Herediter)
2. Defek enzim seperti defisiensi piruvat kinase atau defisiensi G6PD
3. Hemoglobinopati seperti anemia sickle sel
4. Abnormalitas membran eritrosis seperti sferositosis

1. Didapat
   1. Hipersplenisme
   2. Imunitas
      1. Autoimun : warm IgG, cold IgM, cold IgG
      2. Diinduksi obat: autoimun
   3. Mekanis
      1. Makroangiopati
      2. Mikroangiopati: DIC, TTP, HUS
   4. Infeksi seperti malaria
   5. Toksin seperti gigitan ular

1. Gejala anemia kronik akan dapat ditemukan pada pasien karena penurunan hantaran oksigen ke jaringan. Gejala tersebut antara lain:
2. Lemas merupakan gejala yang sering tapi bukan gejala yang sangat spesifik
3. Dispneu sering ditemukan
4. Nyeri dada pada pasien anemia dengan riwayat penyakit jantung koroner atau pada pasien anemia berat atau keduanya
5. Palpitasi atau takikardi
6. Edema terkadang dapat terlihat
   1. Edema terjadi karena penurunan aliran darah ginjal yang disebabkan oleh aktivasi neurohormonal dan retensi garam serta air
   2. Kardiak output pada pasien anemia akan meningkat
7. Anemia ringan sering asimptomatis
8. Gejala hipovolumia dapat ditemukan pada kasus akut dengan kehilangan volume darah yang besar

1. Pucat pada konjungtiva merupakan salah satu tanda yang menunjukkan kondisi anemia
   1. Pucat atau anemis pada konjungtiva ditunjukkan dengan warna pink pucat baik pada konjungtiva inferior anterior dan posterior
   2. Konjungtiva pucat secara kuat menunjukkan pasien anemia (LR +16,7)
   3. Tidak adanya konjungtiva pucat berlum tentu meeksklusikan diagnosis anemia
2. Pucat pada telapak tangan (LR + 7,9)
3. Pucat pada seluruh bagian tubuh tidak selalu berguna dengan LR + < 5
4. Tidak ada tanda klinis untuk meeksklusikan anemia secara khusus
5. Rata-rata sensitivitas dan spesivisitas anemia berdasarkan pemeriksaan fisik adalah sekitar 70%

Hitung darah lengkap dilakukan jika pasien dianggap mengalami anemia, bahkan tanpa pemeriksaan fisik yang mengarah kepada anemia, atau jika tampak konjungtiva atau telapak tangan pucat.

Referensi:

• Artz A, Thirman  Unexplained anemia predominates despite an intensive evaluation in a racially diverse cohort of older adults from a referral anemia clinic. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011:1–8.
• Anand IS, Chandrashekhar  Y, Ferrari  R, Poole-Wilson  PA, Harris  Pathogenesis of oedema in chronic severe anaemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamic variables, and plasma hormones. Br Heart J. 1993;70:357–62.
• Charache S, Terrin  ML, Moore  RD  et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. N Engl J Med. 1995;332:1317–22.
• Guyatt GH, Oxman  AD, Ali  M  et al. Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992;7(2):145–53.
• Lindenbaum J, Healton  E, Savage  D  et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720–8.
• Marchand A, Galen  R, Van Lente  The predictive value of serum haptoglobin in hemolytic disease. JAMA. 1980;243:1909–11.
• Rees DC, Williams  TN, Gladwin  Sickle-cell disease. Lancet. 2010;376:2018–31.
• Snow Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency. Arch Intern Med. 1999;159:1289–98.
• Stabler Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149–60.
• Steinberg In the clinic: Sickle cell disease. Ann Intern Med. 2011 Sep 6;155(5):ITC31–15.
• Steinberg M, Barton  F, Castro  Effect of hydroxyurea on mortality and morbidity in adult sickle cell anemia. JAMA. 2003;289:1645–51.
• Vichinsky EP, Neumayr  LD, Earles  AN  et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl J Med. 2000;342:1855–65.
• Weiss G, Goodnough  Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352:1011–23.