Nyeri Abdomen: Diagnosis Berdasarkan Gejala

Nyeri abdomen merupakan gejala yang umum menyebabkan pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit. Rentang diagnosisnya dapat berupa kondisi yang ringan (contohnya: irritable bowel syndrome) hingga kondisi yang dapat mengancam jiwa (seperti: ruptur aneurisma aorta). Fitur penting pertama dalam mendiagnosis gejala nyeri abdomen adalah mengidentifikasi lokasi nyeri. Diagnosis banding dapat dibatasi pada kondisi yang hanya menyebabkan nyeri pada salah satu kuadran abdomen.

Fitur penting lainnya yang dapat membantu untuk mempersempit diagnosis baning termasuk:

1. Waktu atau durasi atau onset nyeri
2. Temuan peritoneal pada pemeriksaan fisik
3. Hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
4. Distensi abdomen

Onset nyeri merupakan suatu fitur yang penting. Beberapa benyakit akan bersifat subakut/kronik selama berminggu-mingg hingga bulan atau bahkan tahun (contohnya IBS) sementara kondisi lainnya akan bersifat akut, dalam waktu jam hingga hari (contohnya apendisitis).Pada pasien dengan episode pertama nyeri abdomen akut berat, yang mengancam jiwa, maka jangan sampai tidak mempertimbangkan aneurisma aorta abdominalis (AAA). Banyak dari penyakit yang memunculkan gejala nyeri abdomen akut tidak berulang karena pasien telah mendapatkan pengobatan atau bahkan karena pasien menginggal akibat komplikasi dari penyakit yang diderita.

Diagnosis banding nyeri abdomen dapat dibagi berdasarkan:

1. Nyeri abdomen akut
2. Nyeri abdomen akut berulang
3. Nyeri abdomen subakut/kronik

Tabel berikut menunjukkan diagnosis banding nyeri abdomen berdasarkan waktu/onset

Tabel berikutnya merupakan ringkasan nyeri abdomen berdasarkan lokasi, onset dan petunjuk klinis

Temuan peritoneal antara lain:

• Nyeri tekan lepas
• Rigiditas
• Guarding (tahanan)

Ketiganya merupakan fitur penting suatu kelainan intra abdomen.

Kondisi hipotebensi yang tidak dapat dijelaskan merupakan fitur penting berikutnya. Banyak pasien dengan nyeri abdomen mengalami hipotensi karena muntal atau asupan oral yang buruk. Kondisi hipotensi yang tidak dapat dijelaskan dapat menjadi penanda suatu sepsis, perdarahan retroperitoneal, atau penyakit lainnya. Tabel berikutnya menunjukkan penyakit yang berhubungan dengan nyeri abdomen dan hipotensi yang tidak dapat dijelaskan.

Fitur penting yang terakhir adalah temuan distensi abdomen yang signifikan. Temuan ini terjadi karana peningkatan udara atau cairan pada rongga abdomen. Peningkatan udara dapat terjadi karena obstruksi usus atau perforasi saluran cerna (udara bebas) Peningkatan cairan dapat terlihat pada pasien dengan asites atau hemoragik. Perkusi dan shifting dullness dapat membedakan peningkatan udara dan cairan pada pasien. Tabel berikutnya menunjukkan pertimbangan diagnosis pasien dengan distensi abdomen.

Beberapa hal yang penting lainnya termasuk faktor apa yang dapat menyebabkan nyeri semakin berat (misalnya makan), penjalaran nyeri, dan gejala lainnya (nausea, vomitus, anoreksia, ketidakmampuan untuk buang air besar dan flatus, melena, hematoskezia, perubahan warna urin dan feses, demam, menggigil, penurunan berat badan, gangguan pola makan, gejala ortostatik, gejala berkemih) atau riwayat operasi abdomen sebelumnya). Gejala puloner atau riwayat penyakit jantung dapat menjadi petunjuk untuk pneumonia atau infark miokar yang memunculkan gejala nyeri abdomen. Pada wanita, penting untuk menanyakan riwayat seksual dan mentruasi. Pasien juga perlu ditanyakan terkait dengan komsumsi alkohol dan obat yang rutin dikonsumsi.

Pemeriksaan fisik juga merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pertama, tanda vital. Hipotensi, demam, takipneu, dan takikardia merupakan petunjuk kritis yang tidak boleh dilupakan. Pemeriksaan THT-KL dilakukan untuk penilaian kemungkinan pucat atau ikterus. Ikterus menunjukkan baik kemungkinan penyakit hepatitis atau bilier. Pemeriksaan fisik jantung dan paru dapat membantu dalam menegakkan gejala pneumonia atau penyakit jantung dan berbagai penyakit ekstra abdominal lainnya yang dapat menyebabkan nyeri abdomen.

Pemeriksaan fisik abdomen merupakan kunci diagnosis. Inspeksi untuk menilai distensi. Auskultasi untuk menilai suara usus. Suara usus yang menghilang menunjukkan suatu gangguan katastropik intra abdomen. Bunyi berdenting dengan frekuensi tinggi menunjukkan suatu obstruksi usus. Palpasi harus dilakukan terakhir. Sangat berguna untuk membuat pasien tidak berfokus pada pemeriksaan palpasi dengan mengajaknya berbicara selamam pemeriksaan palpasi dilakukan. Area yang dikeluhkan mengalami nyeri abdomen harus diperiksa paling akhir. Pemeriksaan rektal harus dilakukan, pemeriksaan feses juga harus dilakukan untuk membantu diagnosis yang pasti.

Referensi:

1. Abbas S, Bisset  IP, Parry  Oral water soluble contrast for the management of small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004651.
2. American Society Gastroenterology Endoscopy Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastro Endo. 2010;71(1):1–9.
3. Andersson RE, Hugander  AP, Ghazi  SH  et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999;23(2):133–40.
4. Andersson Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28–37.
5. Biancari F, Poane  R, Venermom  M, D’Andrea  V, Perala  Diagnostic accuracy of computed tomography in patients with suspected abdominal aortic aneurysm rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(3):227–30.
6. Blankensteijn A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2010;52:1103–8.
7. Bohner H, Yang  Q, Franke  C, Verreet  PR, Ohmann  Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164:777–84.
8. Brandt LJ, Chey  An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastro. 2009;104 Supplement 1:S1–36.
9. Cardall T, Glasser  J, Guss  Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med. 2004;11(10):1021–7.
10. Dholakia K, Pitchumoni  CS, Agarwal  How often are liver function tests normal in acute biliary pancreatitis? J Clin Gastroenterol. 2004;38(1):81–3.
11. Di Saverio S, Catena  F, Ansaloni  L, Gavioli  M, Valentino  M, Pinna  Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2008;32:2293–304.
12. Elmi A, Hedgire  SS, Pargaonkar  V, Cao  K, McDermott  S, Harisinghani  Is early colonoscopy beneficial in patients with CT-diagnosed diverticulitis. AJR. 2013;200:1269–74.
13. Farid M, Fikry  A, El Nakeeb  A  et al. Clinical impacts of oral gastrografin follow-through in adhesive small bowel obstruction (SBO). J Surg Res. 2009;162:170–6.
14. Foo FJ, Hammond  CJ, Goldstone  AR  et al. Agreement between computed tomography and ultrasound on abdominal aortic aneurysms and implications on clinical decisions. Eur J Vasc Endocvasc Surg. 2011;42:608–14.
15. Ford AC, Talley  NJ, Veldhuyzen van Zanten  SJ, Vakil  NB, Simel  Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient’s lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793–805.
16. Frossard JL, Steer  ML, Pastor  Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371(9607):143–52.
17. Gan SI, Romagnuolo  Admission hematocrit: a simple, useful and early predictor of severe pancreatitis. Dig Dis Sci. 2004;49(11–12):1946–52.
18. Grootenboer N, van Sambeek  MR, Arends  LR, Hendriks  JM, Hunink  MG, Bosch  Systematic review and meta-analysis of sex differences in outcome after intervention for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2010;97:1169–79.
19. Gurleyik G, Emir  S, Kilicoglu  G, Arman  A, Saglam  Computed tomography severity index, APACHE II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP. 2005;6(6):562–7.
20. Ha M, MacDonald  Impact of CT scan in patients with first episode of suspected nephrolithiasis. J Emerg Med. 2004;27(3):225–31.
21. Hlibczuk V, Dattaro  JA, Jin  Z, Falzon  L, Brown  Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systemic review. Ann Emerg Med. 2010;55(1):51–9.
22. Howell JM, Eddy  OL, Lukens  TW, Thiessen  ME, Weingart  SD, Decker  WW; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010;55:71–116.
23. Huguier M, Barrier  A, Boelle  PY, Houry  S, Lacaine  Ischemic colitis. Am J Surg. 2006;192(5):679–84.
24. Jacobs Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357(20):2057–66.
25. Jang TB, Schindler  D, Kaji  Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emerg Med J. 2011;28:676–8.
26. Hong JJ, Cohn  SM, Ekeh  AP, Newman  M, Salana  M, Leblang  SD; Miami Appendicitis Group. A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis. Surg Inf. 2003;4(3):231–9.
27. Krajewski S, Brown  J, Phang  PT, Raval  M, Brown  Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg. 2011;54(1):43–53.
28. Kulvatunyou N, Joseph  B, Gries  L  et al. A prospective cohort study of 200 acute care gallbladder surgeries: the same disease but a different approach. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5):1039–45.
29. Lameris W, van Randen  A, van Gulik  TM  et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum. 2010;53(6):896–904.
30. Lederle FA, Simel  The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281(1):77–82.
31. Lederle F, Etschells  Update: abdominal aortic aneurysm. In: Simel  DL, Rennie  D, eds. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. New York, NY: McGraw-Hill; 2009.
32. Lee CC, Golub  R, Singer  AJ, Cantu  R  Jr, Levinson  Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2007;14:117–23.
33. Liu CL, Fan  ST, Lo  CM  et al. Clinico-biochemical prediction of biliary cause of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(5):423–31.
34. Long SS, Long  C, Lai  H, Macura  Imaging strategies for right lower quadrant pain in pregnancy. AJR. 2011;196:4–12.
35. Mayer Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 2008;358(16):1692–9.
36. Moawa J, Gewertz  Chronic intestinal ischemia. Clinical presentation and diagnosis. Surg Clin N Am. 1977;77(2):357–69.
37. Park CJ, Jang  MK, Shin  WG  et al. Can we predict the development of ischemic colitis among patients with lower abdominal pain? Dis Colon Rectum. 2007;50(2):232–8.
38. Petrov MS, Savides  Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg. 2009;96:967–74.
39. Pimentel M, Hwang  L, Melmed  GY  et al. New clinical method for distinguishing D-IBS from other gastrointestinal conditions causing diarrhea: the LA/IBS diagnostic strategy. Dig Dis Sci. 2010;55:145–9.
40. Rao PM, Rhea  JT, Novelline  RA, Mostafavi  AA, McCabe  Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998;338(3):141–6.
41. Schermerhorn A 66-year-old man with an abdominal aortic aneurysm. Review of screening and treatment. JAMA. 2009;302(18):2015–22.
42. Shea JA, Berlin  JA, Escarce  JJ  et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154(22):2573–81.
43. Snyder BK, Hayden  Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1999;33(5):565–74.
44. Tenner S, Dubner  H, Steinberg  Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89(10):1863–6.
45. Trowbridge RL, Rutkowski  NK, Shojania  Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289:80–6.
46. van Randen A, Bipat  S, Zwinderman  AH, Ubbink  DT, Stoker  J, Boermeester  Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compressions US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97–106.
47. Wagner JM, McKinney  P, Carpenter  Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276:1589–94.
48. Zakko SF, Afdhal  Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. In: UpToDate; 2007.